27.6.1 病因及发病情况
肝豆状核变十性十是一种先天代谢缺陷病。其病理生理基础是铜代谢呈正平衡。全身组织内有铜的异常沉积。本病散见于世界各地不同的民族。从遗传学研究估计本病发病率约为人口的16万分之一。我国(包括台湾)的不完全统计有220例。大多数在少年或青年期发病,以10~25岁最多,男十女发病率相等。幼儿发病多呈急十性十,在数月或数年内死亡,30岁以后发病多属慢十性十型。
27.6.2 发病机理
铜是生命所必需的微量元素。正常人十体含铜量约为100~150mg,其中大部分分布或贮存于不同组织的蛋白质和血液中,以肝和脑的含量最高。肝是铜代谢的中心。肠道吸收的铜,绝大部分(约90~95%)在肝内与α2-球蛋白牢固结合形成铜蓝蛋白,仅少量与血中白蛋白疏松地结合为转运铜,进入各组织与红细胞结合。由肝细胞溶酶体排十入胆汁,并经肾小球滤过和排十出。正常情况下摄入的铜与排十出者维持动十态平衡。
由于肝内肽酶缺陷或缺乏,铜蓝蛋白的合成减少,与白蛋白疏松结合的铜显著增加,弥散到组织,主要沉积于中枢神经系统、肝脏、肾脏、角膜等处(基底神经节内含铜量为正常量的10倍,肝脏、肾脏、胰脏等器官含铜量为正常量的7~10倍)。引起各脏器形态结构破坏与功能改变。与此同时,肝细胞溶酶体无力将铜分十泌入胆汁,而从肾小球滤过大量排十出。由每日低于80μg的排十泄量增加到300~1200μg。血清中铜蓝蛋白降低(表27-13)。
表27-13 肝豆状核变十性十病人十体内铜含量的改变
项目 | 正常含量 | 肝豆状核变十性十 |
血浆铜总量μmol·L-1 | 18(13~23) | 10.5(3.3~18) |
血浆直接反应铜(μmol·L-1) | 1.2(0~3.5) | 4.6(2.1~7.0) |
血浆间接反应铜(μmol·L-1) | 5.8(3.9~7.5) | 1.6(0~1.6) |
尿铜(μg/24小时) | (5~25) | 522(95~1300) |
肝脏铜(μg/g肝,湿重) | 5(3~10) | 79(53~100) |
据Richterich研究认为引起铜蓝蛋白合成减少的可能机理是:铜蓝蛋白因分子量不同分为贮存型和转运型两部分。其中20%为贮存型铜蓝蛋白,80%为转运型。正常情况下,贮存型铜蓝蛋白经肝内肽酶作用转变为转运型者。肝豆状核变十性十病人,由于肽酶缺陷或缺乏,肝脏只能合成贮存型铜蓝蛋白,不能形成和转变为转运型铜蓝蛋白,以致血中铜蓝蛋白浓度降低。
27.6.3 临十床十表现
早期表现为一般消化道症状:消化不十良、嗳气、食欲不振等,脾肿大、黄疸、肝功能异常、类似肝类、迁延不愈。以后肝脏逐渐缩小、质硬,表面有结节,发展为坏死十性十肝硬化。
十精十神症门面常表现为十性十格异常、忧郁癔病样发作,以及智力、记忆力减退、言语等表达能力障碍。
神经方面症状以锥体外系运动障碍为主:不自主运动、震颤、共济失调、甚至肌强直、全身痉十挛。
眼部出现Kayser-Fleischer角膜色素环。铜浓缩在溶酶体中,肝铜含量显著增加。血铜蓝蛋白浓度降低。铜在红细胞内沉着引起溶血十性十贫血和黄疸。白细胞的细胞色素氧化酶明显减少。
肾脏损害主要表现为氨基酸尿、尿中铜、尿胆素原、钙、磷酸和尿酸的排十泄量增加。磷、钙的丢失可引起骨、关节异常。
27.6.4 治疗措施
本病主要采用驱铜疗法阻止铜的吸收,促使铜的排十出。包括服用青霉胺或注射二巯基丙醇(BAL)增加尿铜的排十出。有人主张饭后服用硫化钾,使铜与硫结合阻止其吸收。补充钾盐也有助于纠正肾小管酸中毒。
在采用驱铜疗法的同时,应给予高蛋白饮食,严格限制铜的摄入。严格限制饮食中的铜盐比较困难,但应尽量避免含铜高的食物。如肝、血、猪肉、蛤贝类(蛤蜊、牡蛎、田螺)、坚果、干豆类(黄豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆)、芝麻、可可、巧克力、明胶、樱桃和一些含铜高的茉蔬(蘑菇、荠菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋头、龙须菜等)。(表27-14)。对铜制餐具、食具也应慎用。
表27-14 不同含铜量的食物
含铜量高的食物(>8ppm) | 猪肉、肝、动物血、牡蛎、蛤蜊、田螺、干豆、(黄豆、青豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆)、芝麻、坚果、可可、巧克力、明胶、樱桃、蔬菜类(芋头、蘑菇、油菜、菠菜、茴香、荠菜、茄子、龙须菜、芥菜、萝卜缨、葱等) |
含铜量中等的食物(2~8ppm) | 谷粮类(糙米、小麦、面粉、荞麦、小米、黄米、玉米面、高梁、高梁面)、豇豆、薯类(土豆、甜薯、甜薯干、山药)、蔬菜类(十胡十萝卜、紫皮萝卜、蔓菁、苤兰、大白菜、小白菜、瓢儿菜、藕、南瓜、芹菜等) |
含铜量低的食物(<2ppm) | 白米、玉米、牛十奶十、黄油、干酪、蔗糖、其它蔬菜和水果。 |
此外,还需补充维生素B6和锌。为防止缺钙磷引起的骨胳变薄需要补充钙和维生素D3。病儿贫血者应给予铁剂治疗。合理使用保肝药和调节营养神经药物。对神经系统症状可根据病情对症治疗。
Starzl主张采用肝移植以恢复铜的正常代谢。不过还有待进一步研究。