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30 营养与遗传·30.2 遗传病的营养治疗

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已发现的遗传病已有三千多种,而且每年新发现的遗传病平均约100种。故遗传病的种类极多。本文只能列举若干种较常见的、且与营养治疗较密切的遗传病。本章前文已经提到的一般不再重复。

30.2.1 氨基酸代谢遗传疾病

(1)苯丙酮尿症与其他苯丙氨酸血症苯丙酮悄症(phenylketonuria,PKU)是遗传氨基酸代谢异常中研究最多的疾病。属于常染色体隐遗传病。病者血中苯丙氨酸显着升高。根据苯丙氨酸血症的严重程度及酶缺乏的程度分为8型。其主要机制在于缺乏苯丙氨酸羟化酶,因而苯丙氨酸不能被利用转变为酪氨酸。生化改变的主要特点是苯丙氨酸血症、苯丙酮尿症及酪氨酸不足。影响神经系统的发育与功能,引致智力障碍,癫痫样发作等症状。各种临类型见表30-1。

表30-1 各种苯丙氨酸血症的类型


类型特点缺陷尿苯丙酮酸与苯丙氨酸代谢产物
Ⅰ典型PKU生长与智力发育迟钝。筋。湿疹,有霉味。一岁后始治疗效果欠佳苯丙氨酸羟化酶无活婴儿普通饮食:Phe 50~100mg%酪氨酸正常(<3mg%)成人普通饮食:Phe 30~50mg%很显著
Ⅱ典型PK生长与智力轻度至中度迟钝。EEG常异常。筋少见。湿疹,霉味。2~3岁后才治疗仍有效苯丙氨酸羟化酶有很小的活婴儿普通饮食:Phe 30~50mg%酪氨酸正常成人普通饮食:Phe 20~30mg%显著
Ⅲ变型PKU不治疗亦常发育正常。可有霉味。EEG常正常苯丙氨酸羟化酶不足幼婴普通饮食:Phe 15~25mg%儿童普通饮食:Phe 30~40mg%成人普通饮食:Phe 12~20mg%酪氨酸正常较少。PPyA偶出现
Ⅳ变型PKU不治疗亦发育正常。EEG正常。于普查中发现同上婴儿普通饮食:Phe常<20mg%,偶达30mg%成人Phe稍高于正常值(4~6mg%)很少。PPyA很少出现
Ⅴ变型PKU不治疗亦发育正常。很少异味。EEG正常。血液普查中发现同上婴儿普通饮食Phe 10mg%。2岁时,Phe<6~8mg%。成年Phe 2~3mg%(正常)。成人高蛋白饮食时血异常婴幼儿时oHPAA与PAG刚超过正常。成年只在高蛋白饮食时异常
Ⅵ转氨酶缺陷正常,无异味苯丙氨酸转氨酶缺陷Phe 可增至30~40mg%。酪氨酸正常Phe排出增加。其代谢产物不增加
Ⅶ新生婴儿酪氨酸血症常见于早产婴或幼婴进高蛋白质饮食后。持续<1月对羟苯丙氨氨氧化酶缺陷Phe 可暂时升至25mg%,一般4~12mg%。酪氨酸5~50mg%Phe及代谢产物不高,酪氨酸及其代谢产物增高
Ⅷ酪氨酸病肝大,佝偻病,生长欠佳。可能有黄疸。可能有蛋氨酸味未知Phe 4~6mg%酪氨酸3~10mg%广泛氨基酸尿,Fa-nconi综合征,Phe排出不固定


传统的概念认为苯丙氨酸堆积过多引起病变,即“中毒学说”。据此理论,治疗在于控制苯丙氨酸血症。治疗越早越好,宜在1岁以前开始治疗。如能在婴儿期间控制食物中的苯丙氨酸,使血中苯丙氨酸浓度降低,可使婴儿发育正常。苯丙氨酸血症Ⅰ与Ⅱ型必须在产后1个月内开始用饮食治疗。Ⅲ型应密切观察,必要时治疗。Ⅳ至Ⅷ型不需饮食治疗。总的要求是所给予的食物供给维持生长需要的L-苯丙氨酸,使保持正常体重,又使血浆苯丙氨酸水平为3~10mg·100ml-1。治疗最少至10岁,甚至终生。在停止饮食治疗前可作负荷试验,即进普通饮食后若血中苯丙氨酸浓度仍保持正常,脑电图亦保持正常,方可停止饮食治疗。除了“中毒学说”外还有“缺乏学说”,认为治疗在于补充酪氨酸之不足。病儿母亲属于异型合子,携带着本病的基因,其血中苯丙氨酸稍高于正常,酷氨酸亦略低于正常。故在妊娠期间应给母亲补充酪氨酸;分娩后则给婴儿补充酪氨酸。对于同型合子的婴儿(即患本病者),给予低苯丙氨酸及高酪氨酸饮食似最为合理。患本病之女婴若治疗恰当,可正常地生长发育;到结婚年龄并妊娠时,又应使用本病治疗饮食,以免因母亲发生高苯丙氨酸血症而影响胎儿。

有一些为本病特备的食物,如Ketonil、Lofenalac、Albumaid等商品。如果暂时不能获得特制的食物则应用前一节中述及的低蛋白质、瓜果、蔬菜可以选用。根据“缺乏学说”应给予酪氨酸。对于异型合子孕妇每日给以20mg·kg-1。对于同型合子孕妇每日给以50mg·kg-1。每日给婴儿90mg·kg-1

(2)Hartnup病病人消化道对于色氨酸吸收欠佳,自尿中也丧失氨基酸。色氨酸转变为尼克酸不足,故临上表现为糙皮病。色氨酸在消化道经细菌作用转变为吲哚(indole)。吲哚被吸收后使神经系统中毒,表现为神病和小脑共济失调。凡属家族的糙皮病均应考虑此病。

治疗:给以烟酰胺,每次服50~100mg,每日3次,情况好转后量酌减。有神经病变者加以维生素B6,每次服10mg,每日3次。

(3)色氨酸吸收不良症(tryptophanmalabsorption)是由于消化道吸收色氨酸不良,结肠杆菌将色氨酸转变为尿蓝母(indican),再被氧化为靛青(indigo)而呈蓝色。婴儿尿布有蓝色尿印,故称蓝尿布综合征。婴儿反复发热、生长缓慢、激惹、便秘、易夭折。对维生素D敏感,易发生高钙血症。

多吃色氨酸可使病情加重,故宜避免。

(4)高胱氨酸尿症(homocystinuria)本病由于胱硫醚合成酶(cystatohinine synth-tase)缺乏,致使高胱氨酸不能形成胱硫醚(cystathionine)。从而高胱氨酸堆积而胱氨酸缺乏。病人生长缓慢,智能低,走路蹒跚,皮肤与头发色浅,眼晶体异位。多数于1小时内死亡,亦有活至成人者。血小板易于凝集、发生血栓形成,是致死原因之一。

给于低蛋白质、低甲硫氨酸饮食。补充胱氨酸。有些病人用大剂量维生素B6(每日250~500mg)可使症状好转,其理未明。甜菜碱(betaine)治疗有好效果。

(5)组氨酸代谢病病人智能低下、语言障碍、筋、贫血、共济失调,但也可无症状。其肝脏缺组氨酸酶,引致高组氨酸血症。

治疗用低组氨酸食物。

(6)枫糖尿病(maplesyrup urine disease)本病是由于不能利用异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸,尿中含大量的此类氨基酸及其衍生物,尿呈枫糖味,故名。婴儿出生时正常,几天后肌肉强直、筋、昏迷。严重者如不治疗于4周内死亡,一般于一岁内死亡。若继续生存,出现智能低下。

治疗应控制饮食中亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸和甲硫氨酸含量。给维生素B1,每日10~30mg,以帮助上述氨基酸的氧化脱羧。

(7)酪氨酸代谢病由于酷氨酸不能被利用,引起致酷氨酸血症。病人智能低下、肝功能衰竭、低血糖、或Fanconi综合征。

30.2.2 碳水化物遗传疾病

(1)半糖血症 本病是由于缺乏半糖-1-磷酸尿苷转移酶(galactose-1-phosphate uridyltransferase),故半糖不能被利用,发生半糖血症,沉着积累于各种脏器。病儿吃几天后就发生呕吐、腹泻、失水、黄疸。以后逐渐出现营养不良、智能低下,白内障、肝硬化、肝脾肿大。

严格地禁吃含糖食物,可使疾病停止发展。治疗应从新生婴儿开始。若延误诊断治疗,内脏及脑已经损害,则难以好转。

(2)先天糖吸收不良症先天糖吸收不良症(congenital lactose malabsorp-tion)是由于遗传糖酶缺乏,肠道对糖不能消化。病儿出生时正常,在第一次吃后就发生腹泻。频繁腹泻引致酸中毒与失水。若不及时诊治可引起死亡。

禁食一切类可避免症状。商品Nutramigen是一种不含糖的婴儿食物。炒米粉、豆浆、水解蛋白、肉汤等均可试作的代替品。以粪便质量是否正常来衡量治疗是否恰当。失水,酸中毒者予以纠正。

30.2.3 维生素遗传疾病

(1)维生素D依赖佝偻病(vitamin D-dependent rickets) 本病是一种常染色体隐遗传疾病。由于肾脏的1α-羟化酶不足,故形成1,25(OH)2D减少,引起佝偻病(成人为软骨症)的发生。患者骨胳疼痛、易发生病理骨折及创伤骨折。血钙、磷均降低。使用一般治疗佝偻病所需的维生素D剂量不发生疗效,但用大剂量维生素D,例如每日肌注4万单位可有疗效。每日服1,25(OH)2D可得良好效果。停药后症状又恶化,虽给以生理剂量的维生素D亦无济于事。只有用较大剂量的维生素D方可控制病情。故称为维生素D依赖佝偻病。

(2)维生素D抗药佝偻病(vitamin D-resistantrickets)本病属于染色体显遗传疾病。临表现为佝偻病(成人为软骨症)、血磷很低、血钙正常。每日用维生素D5~15万单位或更多,同时每日服磷酸盐,只有部分疗效。磷酸盐易从尿中排出,故宜每4~6小时服1次。口服磷酸盐可用以下配方:无水Na2HPO43.66g,NaH2PO4·2H2O1g、橙皮糖浆16ml、水60ml。此液呈中,每60ml含磷元素1g。剂量是每次服10~30ml。本病发生的机制可能有二。其一是身体对1,25(OH)2D无反应,故肠道对于钙、磷吸收均欠佳。骨质再吸收加强,即骨钙从骨胳进入血液中增加,使血钙仍保持正常水平,而骨胳则受到损害。其二是肠与肾小管的上皮细胞对磷的吸收不佳,故主要是磷的丢失。上述两种可能均可解释对维生素D的抗药

30.2.4 血液系统遗传疾病

(1)遗传溶血疾病遗传溶血贫血有许多种。例如F地中海贫血、A2地中海贫血、A2F地中海贫血、血红蛋白病(G、D、E、H、Freiburg、S等类型)、遗传细胞发育不贫血、遗传球形细胞增多症、遗传无β脂蛋白血症(棘形红细胞增多症)、遗传椭形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。

溶血贫血患者在营养治疗上应给予蛋白质、多种维生素,有利于贫血的恢复。因不缺铁,无须用铁剂。吃生蚕豆可使G6PD缺乏症患者发生溶血,故宜避免。

(2)遗传疾病遗传疾病有许多种。例如:遗传Ⅶ因子缺乏症(甲型血友病)、遗传Ⅸ因子缺乏症(乙型血友病)、遗传Ⅺ因子缺乏症、遗传Ⅻ因子缺乏症(Hageman特质)、遗传Ⅴ因子缺乏症(Owren病)、遗传Ⅹ因子缺乏症(Stuart因子缺乏)、遗传凝血酶原缺乏症、先天纤维蛋白原异常症、先天纤维蛋白原缺乏症、先天低纤维蛋白原血症、先天Ⅷ因子缺乏症(纤维蛋白稳定因子缺乏)、遗传微血管扩张症、血小板衰弱症、遗传家族单纯紫癜、von Willebrand病等。

血引致缺铁贫血。营养治疗给以蛋白质、各种维生素与铁剂。在急溶血贫血,病人可能垂危与衰弱。营养治疗的方式、内容、质量均按具体情况而定。此时多数采用流质或半流饭食、辅以静脉补液、无机盐与葡萄糖。

30.2.5 卟啉病(porphyria)

卟啉病是一种遗传的卟啉代谢异常的疾病。卟啉或卟啉前体增多以致发生病变和症状。根据卟啉产生的部位分为肝卟啉病与红细胞生成卟啉病。

在肝卟啉病中的急间歇型是一种常染色体显遗传病。其发病机理是肝脏产生过多的卟啉前身物,即δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-aminolevulinicacid,ALA)和胆色素原。引致发作的神经功能异常,表现为急腹痛、神经神症状、抗利尿激素分泌过多而致水中毒。尿经暴晒后呈红色。因葡萄糖有抑制δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶的作用,减少ALA的生成,故宜进食较多的碳水化物以预防发作。每日吃6两以上的米、面,即250g以上的碳水化物。当检查ALA和胆色素原有增加的趋势时,可静脉滴注10%葡萄糖溶液,每小时100~150ml,可使发作缓解。

红细胞生成卟啉病也是一种常染色体显遗传疾病。主要表现是光敏感皮炎,出现红斑。每日服β-萝卜素120mg可减少光过敏。多吃萝卜及其他富含萝卜素的食物亦有益处。

30.2.6 泌尿系统遗传病

(1)遗传肾炎 遗传肾炎(Alport综合征)是常染色体显遗传病。病者肾小球基底膜发育不完善,呈胚胎型结构;肾小管萎缩。临表现极似一般的肾炎,但有耳聋及家族肾炎的特点。营养治疗与对待一般的肾炎相同。浮肿者用低盐饮食,尿毒症者用低蛋白饮食。

(2)遗传肾小管疾病遗传肾小管酸中毒患者可有多尿、失钾、失磷、失钙等一种或多种表现。营养治疗上可分别情况补充以水分、钾、磷或钙,假甲状旁腺功能减退症是常染色体隐遗传病,由于肾小管对甲状旁腺激素无反应,故血磷增高、血钙降低。治疗可用大剂量维生素D及钙剂。肾源尿崩症也属链遗传病,由于肾小管对抗利尿激素不发生反应故尿量大增。应给以充足的水分。

30.2.7 消化系统遗传病

糖原累积病I型又称肝肾糖原累积病或von Gierke病,属于常染色体陷遗传。由于葡萄糖-6-磷酸酶含量低,肝糖原不能分解为葡萄糖,故有肝肿大与低血糖。营养治疗主要是低血糖的防治。

蔗糖酶缺乏症、双糖酶缺乏症、单糖吸收不良症等对于相应的糖吸收不良,发生腹泻。避免服用相应的糖可使腹泻停止。

遗传胰腺炎在急发作时给予输液、葡萄糖等支持疗法,并用低脂饮食。慢者有肠道消化不良及吸收不良,则应给以胰酶、低脂饮食、要素膳等。

胰腺囊纤维化病患者对脂肪消化不良,腹泻时排出大量粘稠粪便。治疗方法可补充胰酶。儿童给以双倍量的能量食物和维生素。低脂饮食。供给足够的盐与水。

30.2.8 心血管系统遗传病

家族高胆固醇血症患者容易发生动脉粥样硬化、冠心病等。营养治疗应限制胆固醇的摄入量。蛋黄、鱼、肥猪肉、油、动物内脏、鱿鱼、墨鱼、虾类等均含胆固醇较多。食用油类以植物油为主。

家族高甘油三酯血症患者容易发生冠心病和外周血管疾患。多数患者较肥胖。因血脂增高与进食糖类有关故营养治疗应限制热量摄入,减轻体重,戒酒,控制胆固醇进入量。

许多种遗传心脏病最后可发展至心力衰竭。例如先天心脏病可发生于许多种染色体畸变病(21、22、8三体型、45、X、49XXXXY)与肥厚型心肌病,心内膜弹力纤维增生症等基因突变病。营养治疗与一般心力衰竭者同。

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